カルテ 書き方 見本

みなさま，こんにちは！編集部のN.Mです. カルテ（診療記録）の記載方法である『soap方式』について解説しています。soap方式は医師のために作られた「カルテの書き方」なので、soap方式をそのままリハビリ職種（理学療法士・作業療法士）や看護師さんが当てはめようと思うと疑問が湧いてくることもあると思います。 公開日 : 2016年5月22日 / 更新日 : 2017年7月13日

理学療法・作業療法士・リハビリテーションに関する様々な素材を情報発信していきますこの記事では、リハビリ職種（理学療法士・作業療法士）がカルテを記載する際の要点を解説している。 ありきたりな内容ではあるが、新人の理学・作業療法士さんの参考になれば幸いである。 目次 理学・作業療法士が「実際に行ったリハビリ（評価なども含む）」や「リハビリを実施した時間帯」などを記載したものは「理学療法診療記録」や「作業療法診療記録」などと呼ばれる（臨床では「リハビリ診療録」「リハカルテ」「リハ記録」と呼称していることが多い）。 でもって、この記事で解説しているのも、上記の意味での「カルテ」になる。 単純に診療記録に関しする記事なため、『   理学療法士・作業療法士がが対象者に対してリハビリを実施した場合、必ずその診療経過などを診療記録(カルテ)を記載する必要がある。 でもって、診療記録（カルテ）を作成する主な目的は以下になる。  ・・・・などなど。 また、SOAP形式でカルテを作成する（あるいは、それに類似した形式で作成する）習慣を身につけると、クリニカルリーズニング（臨床推論）の能力の向上も期待できるという意味でも「(前述したカルテ記載の目的の一つである)適切な理学療法を実施すること」に繋がる。 ちなみに、診療記録（カルテ）は、対象者がこれ以降のリハビリ（理学療法・作業療法）の必要がないと判断された最後の診療日から少なくとも5年間保管し、その間必要な場合にはただちに参照できるように管理する必要がある。   ここから先は、診療記録（カルテ）を記載する際の注意点を以下に紹介していく。  臨床記録に記載のないものは、理学療法を実施していないものとみなされてしまう。 なので、必ず毎日の理学療法実施後は、記載を怠らないことにする必要がある。 でもって、診療記録（カルテ）を記載する際の原則は以下の通り。  ①入院外来を問わず毎日記載すること。 ②記戦は黒または青のインク又はボールペンを使用し、鉛錐など消去できるものは使わない。ただし、図示などのための色鉛縦やゴム印などの使用は可能である。 ③実施日時、開始時間と終了時間、実施内容、実施者名は忘れずに正確に記職する（日付は年／月／日の順に記載する)。 ④行間を空けたり、行の末尾に文字に詰めこんだりしない。 ⑤第三肴にも判読しやすいように丁寧に記較する。外国語はできる限り使用せずに、人名や病名に限定する。ざらに暖昧な言葉は避け、意味の通じる正しい日本語で書き、簡潔に要点を得た文章を心がける。 ⑥医学用語は学会用語集に、略語は医学辞典に準拠して用いる。不正確な略語、意味不明な造語、仲間内だけの隠語は、使用しない。   前述した『カルテ記載の原則』と重複する部分もあるが、診療記録の記載上の留意事項は以下の通り。  ①診療記録は私的なメモではなく公的な記録であり、事実を正確かつ客観的に記載する。診療に不必要な覚え書きなど、医療に必要でない記載は極力避ける。 ②症状・所見・治療計画などは簡潔明瞭な記載を行う。記載者以外の者が見ても実施内容が妥当であると納得できるよう心がける。課題志向型システムPOSなどを用いるとよい。 ③対象者や家族に対する説明内容は正確に記載する。特に説明者・説明日時・相手方および同職者・説明内容・質問や回答などは必ず記職する。また電話での対応についても同様である。 ④診療記録は、開示請求の対象となるので対象者のプライバシーに関することで臨床的に不必要なものは記載しない。臨床的に必要でない対象者の性格や態度についての意見・また他の医療スタッフとのトラブルや他のスタッフに対する非難や批判についても記載しない。また、前医の医療についての無用なコメントあるいは他の医療従事者の意見は、相手の了解なしに記載してはならない。ただし、評価の他部門からの情報を記載する場合はこの限りではない。 ⑤事故発生時には、対象者の状態や実施した処置の内容などの記録が重要となるために、推測や自己弁護ではなく、正確な事実を時系列で記載する。   診療記録に記載した場合は、記載の末尾に必ずそのつど署名又は捺印をする（追加又は修正した場合も同様)。 また、記載の訂正は、二重線を引き、もとの記載が見えるようにし、訂正印をする。 ※記載を塗りつぶしたり、修正液を使用したりするなど、元の記載がわからなくなるような訂正は行わない。 追加記載が必要なときは、日付を明記の上、「追記」と書いて署名する。 追記の場所は、該当する記載箇所の行間ではなく末尾に行い、末尾に記載できない場合は用紙を追加して記載する。   カルテ関連の記事としては、以下も合わせて観覧すると理解が深まると思う。   また、『通所リハビリ』や『通所介護』にフォーカスを当てたカルテ記事は以下になる。これら介護保険分野で働き始めた新人の理学・作業療法士さんは、是非合わせて観覧してみてほしい。 カルテ（診療記録）の記載方法である『SOAP方式』について解説しています。SOAP方式は医師のために作られた「カルテの書き方」なので、SOAP方式をそのままリハビリ職種（理学療法士・作業療法士）や看護 ...この記事では、介護保険による「訪問リハビリ」に関して、制度的側面を解説していく。ちなみに、この記事は以下の人を対象にしている。訪問リハビリに携わったことは無いが、興味がある（転職も考えているなど）自院 ...この記事では、医療保険による「外来リハビリ」と介護保険による「短時間通所リハビリ（デイケア）」の違いを記載していく。この記事を読んでいただくと、各々のメリット・デメリットも見えてくると思う。ちなみに、 ...この記事では地域包括ケア病棟に関して、急性期病棟・回復期病棟との違いも含めて解説していきます。また、個人的に地域包括ケア病棟での悩み事や、理想なども語っているので是非観覧してみて下さい。理学療法士・作業療法士・看護師などが学会発表や症例発表（や学生時代のレポート作成など）で引用文献・参考文献を掲載することがあると思うが、その際の書き方について記載していく。最初は以下をベースに記載しし ...この記事「新人が勉強会（研修会・講習会）を選ぶコツ」は「理学・作業療法士の新人さんシリーズ」という雑記の位置づけだが、何か参考になる点があれば幸いである。※記事の最後に記載している「関節モビライゼーシ ...理学療法士・作業療法士の新人が成長するための要素はいくつか存在するが、その中で「ライバルを見つける」というのも一つの手段となるのではないだろうか？今回は、そんな「理学療法士・作業療法士が成長するための ...この記事では、理学療法士や作業療法士の給料アップに関して、景気（好景気・不景気）にフォーカスして考察していく。ただし注意点として、この記事は理学・作業療法士の給料アップ（昇給・ボーナスなど）に直結する ...この記事では「理学療法士・作業療法士のスキルアップ」と題して、複数の視点からスキルアップを考えてみる。理学療法士・作業療法士は、どんなスキルアップが必要か？理学療法士・作業療法士が医療従事者として働く ...新人理学・作業療法士の皆さんの中には、一人職場で活躍している人達も存在するのではないだろうか？この記事は、そんな「一人職場で活躍する新人理学・作業療法士」にフォーカスした内容となっている。私は最初に入 ...個人病院で働いている理学療法士です。リハビリ（理学療法・作業療法）を含めた医療・介護関連の情報を発信していきます。※挑戦している副業（株式投資など）にも多少触れています。自身の知識整理を主目的にしていますが、他の方々の参考にもなれば幸いです。徒手理学療法（マニュアルセラピー）に関しては、姉妹サイト『個人病院で働いている理学療法士です。リハビリ（理学療法・作業療法）を含めた医療・介護関連の情報を発信していきます。※挑戦している副業（株式投資など）にも多少触れています。自身の知識整理を主目的にしていますが、他の方々の参考にもなれば幸いです。ブログの趣旨や始めるきっかけは「

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