先日行われた、大阪府言語聴覚士会の新人研修会に参加しました。その中で、「カルテ・報告書・紹介状の書き方」の講義がありました。 「カルテ」は、自分の中では、かなり置き去りにしてきた項目です。きちんとわかるように書かれているかと聞かれると、非常に疑問です。 皆さんこんにちは。言語聴覚士科入学事務局です。 今回のブログでは、1年生の「実習日誌の書き方」授業をご紹介します 言語聴覚士科1年生の授業では、昨年9月から週1回、デイリー(実習日誌)の書き方の授業をしてきました。 […] 皆さんはカルテの書き方を習ったことはありますでしょうか。 今回から認定言語聴覚士によるカルテの書き方 特集をお届けします。 ST magazine 定期講読者限定の記事となっております。 PDF28枚分の内容ですので、内容を分割して記事にしていきます。 看護記録soap（ソープ）は、看護展開における分析方法です。新人看護師のうちや、看護学生のとき、一番頭を抱えるのはsoapの書き方・記入方法ですよね。まずs・o・a・pそれぞれが何の項目かを理解して、簡単な症例から書き方を学びましょう。 こんにちは、理学療法士で最近のリハビリ実習では、記録にSOAPを使わなくなっている気がします。理由はよく分からないけど、現役セラピストが使いこなせないのかも？SOAPって授業でやったけど、ん～、そっか…。教科書を見たけど分からなかった、サイトで調べたけど理解できなかった、実習で教わったけど使いこなせなかった、こんな話は山ほどあると思うので、実際の使い方を紹介していきます。もし、イメージできたら、実習で使ってみて下さい。SOAPの呼び方はソープです。Subject、Object、Assessment、Plan、の頭文字を取ったものです。臨床では、主に看護師さんが記録に使用していますね。あ、看護カルテで見たかも。実はリハビリでも使えるんだ。では、その概要から解説していきますね。主観的とは、個人の見方や感じ方のこと。今日の調子はどうですか？う～ん、あまり良くないな。こんなやりとりだったり、 冷やした後の痛みはどうですか？さっきよりは良いと思うわ。このように、ちょっとした問診から得られるコメントが、主観的データとなります。反対に客観的データは、誰が見ても同じ内容になる情報のことです。う～ん、血圧は158/96か…。このように、血圧計から得られた情報などは、誰がやっても必ず同じ結果になるため、客観的データとなります。その他にも、ROMの角度や10ｍ歩行のスコアなども該当しますね。考察（アセスメント）とは、 これらを論理的に述べることです。なぜ血圧が上がっているのかを推察し、どのような対応をするべきか、判断をするまでの過程が考察になります。考察は後で解説するね！計画では、考察で判断したことを基に、どのように進めるのかを提示していきます。【考察】【計画】患者さんが熱発した場合、軽めのメニューに変更することもあれば、ベッドサイドでリハビリを実施することもあります。よってSOAPで進めることで、必要なデータや情報をまとめ、最終決定に至るまでの経緯を整理することができます。それがSOAPの特徴なんですね！SOAPを難しくさせている原因は順番です。SOAPは石鹸のソープに寄せるため、無理やりにこの順番にしたんだと思うのですが、どう考えたってPAOSにするべきです。要するに、順番が逆ってこと。その根拠を示すので、このあとのSVと実習生のやりとりを見て下さい。ある患者さんのリハプログラムについて、実習生がSVに問いかけました。 Aさんの歩行訓練ってはい、しばらくこのままで そっか、なんで続けるの？訓練を続けたことで、速度と う～ん、それを裏付ける先週は300ｍ歩行に8分掛かり うん、そうだったね。 今週は、6分30秒で歩けてほう、それはすごいね。 最初は辛かったけど、体力がそっか分かった。 このやりとりは、PAOSで構成されているので、SOAPに変換しながら記載してみます。S：徐々に体力がついてきたO：３００ｍの歩行データA：リハビリの歩行訓練が歩行速度と耐久性向上につながっているP：歩行訓練の継続会話の内容は濃くても、SOAPにまとめれば、たったこれだけで終了します。さらに、実習指導者からの質問にも、根拠を持って答えることができました。うん、これなら整合性もバッチリ！続いては、こちらから相談を持ち掛けるタイプの例になります。 先生、Bさんの運動負荷をあれ、何かあったの？運動負荷を上げた翌日に、 本当に運動負荷が原因なの？腹筋の回数と重錘負荷を 患者さんはどんな感じなの？はい、昨日の疲れが残っている そっか、わかった。はい、そうします。 さっそく、SOAPで振り返ってみましょう。S：昨日の疲れが残っているO：倦怠感の訴えありA：翌日まで疲労が蓄積しているため、運動負荷を上げるには早すぎると考えるP：メニューを戻し運動負荷を軽減するAOSPの会話だったけど、SOAPに変換しても違和感がありませんね。SVに相談する内容も丸投げではなく、ちゃんとデータに基づいているから、アドバイスがしやすくて好印象なんじゃないでしょうか。最後は患者さんとのやり取りを、SOAPにまとめるまでを紹介します。 Cさん、今日は足に装具をこの前言ってたやつだね。 【装着して歩行を観察】お、こりゃ良さそうだ！歩いてみてどうですか？こりゃいい、安心して歩ける。そうですか、分かりました。こちらも、SOAPで記載してみましょう。S：着けていると安心感があるO：アンクルソフト装着での歩行A：足関節の固定性を補助することは歩幅の拡大につながり、歩行パフォーマンスが向上していると考えられるP：下肢装具の購入を進めていく患者さんの感想と歩行分析により、下肢装具を購入する方向性が決まりました。このようにSOAPでまとめると、患者さんのメリットとデメリットが明確になります。迷った時はPAOSで考えましょう！最後に順番をひっくり返せば、それはそれは素敵なSOAPの記載が完成しますとな。なるほどね。これなら実習で使ってみてね！さて、書き方がイマイチ分からない方に向け、会話形式でSOAPの内容を解説してみました。SOAPが理解できなかった人も、PAOSにすると分かりやすかったと思います。まぁ語呂としては、「パオス」より「ソープ」の方が格好いいのかもしれませんね。頭の中で変換しながら使ってみて下さい。それでは、上手にSOAPでネコ型理学療法士のダイ吉です。職業：理学療法士養成校の教員特技：実習、国試、就職の対策ネコ型理学療法士のダイ吉です。職業：理学療法士養成校の教員特技：実習、国試、就職の対策 皆さんはカルテの書き方を習ったことはありますでしょうか。 今回から認定言語聴覚士によるカルテの書き方 特集をお届けします。 ST magazine 定期講読者限定の記事となっております。 PDF28枚分の内容ですので、内容を分割して記事にしていきます。 さて、書き方がイマイチ分からない方に向け、会話形式でsoapの内容を解説してみました。 soapが理解できなかった人も、paosにすると分かりやすかったと思います。 まぁ語呂としては、「パオス」より「ソープ」の方が格好いいのかもしれませんね。 医療看護分野の記録方式として、数多くの現場で採用されている「soap」ですが、慣れるまでは少し難しく感じる人もいるようです。自信を持って活用できるように、この機会に書き方をおさらいしておき … 先日行われた、大阪府言語聴覚士会の新人研修会に参加しました。その中で、「 ゲストさんは、対象セミナーに無料で参加できるチケットを0枚所有しています。この記事は無料会員限定の記事です。無料会員登録すると、無料会員登録すると、すでに無料会員の方は ここでしか読めないここでしか読めない [mixi]言語聴覚士 初回カルテの書き方について 皆さんの病院ではどうされているかについてお聞きしたくて書かせていただきます。 皆さんは初回のカルテの「O＝Objective」の項目はどのように書かれていますか？ 私は急性期病院に勤めるSTです。 最近、監査
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