前回までは「基本の型」として，「SOAP」各要素の書き方を説明してきました。今回からは「応用の型」として，外来や救急などセッティング別の書き分け方を紹介していきます。 <>
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入院初日にはまだ情報が少なく何が重要か判断が難しいですが，何気ない情報が後になって重要になったり，他職種にとっては意外と大切な情報だったりします。ただし，大量の情報は後で読むのが大変なので，一定のフォーマットに沿って記載することで情報を整理し，また各プロブレムの最初にS・O情報の要約（＝Brief summary）を書き全体像を把握しやすくしましょう（ また，入院期間中の問題リスト番号はその日の重要度順で番号を入れ替えたりせず一貫性を持たせます。入院時には診断が付かず今後のプログラム名変化が予想できない場合は，入院時には仮記号を付けておき，診断が付いた時点で番号を振る方法も便利です（悪い例：入院時「#1発熱，#2胸痛」→1週間後「#1心筋梗塞，#2肺炎」。良い例：入院時「#a．ショック，#b．発熱，#c．胸痛→1週間後「#1．心筋梗塞による心原性ショック（#a＋c），#2．肺炎（#b）」）。 endobj
医療事務を仕事にしている方なら、大して面白みのない当たり前の記事だったのでしょう。しかし、製薬会社の方は、新薬の開発のため、カルテの情報を拾い出す必要があるようで、カルテの基本を勉強したいとのことでした。 Dx(9)：バイタルを○時間ごとに評価。喀痰培養結果待ち。翌日前医への問い合せ，家族からの詳細な情報聴取追加。48時間で解熱しない場合は……，呼吸状態が悪化する場合は……する。
処方箋の略語がまとまっている一覧があったらいいのに！と思ったことは、あなたにもないだろうか？ 医薬分業となった今、いろんな医師が書いた処方箋を手に取る機会が多くなってきている。 だが、患者対応で忙しい中、ゆっくり調べている暇もないだろう。 一過性の処方なら書き ... 処方記載欄に「別紙参照」 として.
「医学生コロナのRoad to Doctor【医師への道】」の筆者であるコロナさん（現在研修医1年目）の連載「研修医コロナのカルテ。」です． 第2回目はカルテの書き方について教えていただきました.
(1)医師：初日に収集した膨大な情報が整理されれば，頭がすっきりし臨床上の問題点も明確化されます。また，所定のフォーマットを埋められないことで担当症例に対する情報不足や知識不足に気付くことができ，現場で役立つ学習のきっかけになります。 ＊ 次回以降は，毎日の診療を充実させる「経過記録」の書き方や，退院後につながる「退院時要約」の書き方を解説していきます。 endobj
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「患者を診療したら遅滞なく記録する」が基本であり，どんなに忙しい事情があっても「入院後24時間以内に完成」を厳守してください。 9 0 obj
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「型ができていない者が芝居をすると型なしになる。型がしっかりした奴がオリジナリティを押し出せば型破りになれる」（by立川談志）。 endobj
場合には1日量は省略可とする規定を.
処方コピペを添付するのが. Tx(8)：CTRX1 g／q24 h＋CPFX300 mg／12 h。絶食，生食100 mL／h持続点滴。発熱時アセトアミノフェン座薬使用。床上リハ開始。 ＊＊＊ 研修医コロナのカルテ。 endobj
Ex(10)：診断名・今後の見通しを家族に口頭で説明した。経過が良ければ○日に詳しい病状説明予定。 endobj
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楽チンです. Px(11)：喫煙歴があれば禁煙教育。退院前に肺炎球菌ワクチンを提案。生活困難があれば介護認定やサービス利用の相談を早期から行う。
【身体所見(4)】JCS20，BP106／64，HR122整，RR26，SpO【検査所見(4)】尿：潜血（＋＋），白血球（＋＋）。血液：WBC1万2600，Hb12.4，Plt24万，（以下略）。胸部Xp：左下肺野に浸潤影あり。喀痰：グラム染色未実施。 【既往歴】糖尿病，高血圧症。心血管合併症や過去の肺炎歴，家族歴・生活歴等は外来カルテに記載なく明日家族から聴取予定(3)。 <>
カルテを読み 変更や中止の ... 疼痛時のおくすりや . 「誰が，何のために読むのか」を考えると，おのずと良いカルテの条件が見えてきます。入院時記録の場合は(1)医師自身，(2)他職種，(3)患者・家族の3者が重要です。
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＊ 以上を踏まえて入院時記録の書き方を具体的に説明していきます。カルテ記載例も参考に以下を読み進めてください。 みなさま，こんにちは！編集部のN.Mです. 3 0 obj
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1日 回という記載及びこの処方せんが. 16 0 obj
(2)他職種：各職種の役割分担やチームとしての目標が明確になる入院時記録があれば，各職種の能力を最大限引き出し質の高い医療を提供できます。 【入院目的】肺炎治療(1)
自宅で生活していた高齢者の急性経過の呼吸器症状と胸部Xp異常から，市中肺炎と診断する(6)。CURB-65から重症。病歴・検査不十分で起炎菌を絞り切れずCTRXはカバー不十分な可能性あり（以下略）。 経管栄養剤 なども 忘れずに. <>
【現病歴】糖尿病・高血圧等で当院かかりつけの，なんとか独居を続けてきた89歳男性(2)。入院3日前より倦怠感・咳嗽が出現，2日前に近医で風邪薬を処方された（詳細不明(3)）。息切れも出現したため本日6時に当院救急外来に救急車にて搬送。肺炎と診断され，セフトリアキソン（CTRX）を投与後同日10時に当院内科病棟に入院となった。咳・痰と労作時息切はあったが，胸痛・血痰，消化器・尿路症状の有無は未評価(3)。 %PDF-1.6
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「医学生コロナのRoad to Doctor【医師への道】」の筆者であるコロナさん（現在研修医1年目）の連載「研修医コロナのカルテ。」です． 第2回目はカルテの書き方について教えていただきました.
診断学的には「プロブレム名」の後に鑑別診断を並べる形式（例：#1．発熱症。S/O市中肺炎，R/O尿路感染症）が望ましいですが，診断推論よりも治療が重視される病棟では，総合プロブレム方式で禁忌（ 方針は，「いつごろ病状が落ち着き，いつまでに退院する見込み」のように「退院するまでの見通し」として書きましょう。入院時から退院計画が明確化することで在院日数を短縮できるため，患者は入院による負担が減り，病院経営も改善し，研修医も経験症例数が増え経過を見通す力もついていいことずくめです。
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vdsは＃1の方が回答しているとおり、寝る前に飲むお薬を処方するときに書く記号です。ですから×3vdsという書き方は見たことがありません。×3は1日分を3回に分けて、つまり毎食後（前）というのが通常ですので。
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